去年10月份，重庆市沙坪坝区一名50岁的男子因大量呕血和急性发作的短暂意识丧失，收到我们科室。此前患者经胃镜诊断为十二指肠球部溃疡出血，2011年全年曾4次住院。尽管患者长期口服埃索美拉唑等最好的抑制胃酸药物治疗，但仍然反复呕血，每次呕血量达到1000～2000毫升。入院后查体，该患者生命体征不稳定，低血压(92/70毫米汞柱)和心动过速(心率106次/分)。医患交流中，患者对药物治疗已丧失信心，强烈要求我们手术治疗。

　　入院以输液和埃索美拉唑药物保守观察治疗，患者仍然解了两次黑便。在科室主任陈东风教授的主持下，行胃镜再次检查发现，十二指肠球部有血液样液体渗出，用生理盐水洗涤后，发现较深的溃疡样病变有一可疑小穿孔，直径两毫米。奇怪的是，溃疡穿孔周围十二指肠黏膜炎症反应很轻，这与以往见到的患者十二指肠球部溃疡并出血的病例完全不同。

　　为探明原因，我们治疗小组随后让患者进行了增强CT检查，发现十二指肠球部和胰腺动脉之间有大血肿。这个大血肿让所有人都感到莫名其妙，它与患者呕血有什么联系吗?

　　3D重建带来崭新视野

　　尽管反复查看患者的各种检查结果，并仔细审视了患者的CT等影像检查结果，但大家仍是一头雾水毫无头绪。就在病情诊断陷入僵局之时，我们想起了放射科的3D重建技术，如果作出立体图像，会不会找到明确病因呢?说干就干，我们找到放射科的兄弟对CT图像中的病变部分进行3D影像重建。结果出乎意料的理想，3D影像清楚地显示原来是脾动脉假性动脉瘤，出血点是脾动脉处，经十二指肠瘘管流出。

　　随即，患者转入医院的普通外科，由文亚渊教授主刀手术，对患者进行脾切除术和胃肠Roux-en-Y吻合术。手术结果也证实了3D影像的结论。术后，患者恢复良好。

　　原来是个超级罕见病例

　　脾动脉假性动脉瘤是不寻常的，可能引起致命的胃肠道出血。到目前为止，只有约160例脾动脉假性动脉瘤报道。引起该病的原因，胰腺炎占52%，外伤占29%，医源性和术后的原因占3%，而消化性溃疡胃溃疡仅占2%。

　　据我们所知，十二指肠球部溃疡穿孔引起的脾动脉假性动脉瘤尚未予以报道。脾动脉假性动脉瘤破裂，常可危及生命。脾动脉假性动脉瘤与十二指肠球部瘘管是极为罕见的，这为准确的诊断带来了困难。

　　看到不寻常会用新本领

　　回顾这个病例，我们看到成功救治的关键在于两点。其一是看到不寻常的地方没有轻易漏过。比如此病例由于不寻常的病史和无效的药物治疗，还有内窥镜下不寻常的表现，以及CT检查发现的不寻常的大血肿。其二是我们能够了解兄弟科室的新进展，知道放射科有3D重建软件，才有了对病变部分进行3D影像重建的念头。结果证实，相对于二维医学平面图像，3D影像在诊断中更加立体、直观、准确地解剖人体三维组织结构。

　　这个病例让我们确信，3D影像重建技术对发现不明原因的消化道出血的血管，尤其是复杂的下消化道出血的诊断和治疗，有极其重要的参考价值。相信下一次再有这样复杂的病例，我们会不约而同地想到3D重建技术。

　　作者王军：第三军医大学大坪医院消化内科博士